Autorización para la Divulgación de la Información Confidencial Contenida en Registro Central del Maltrato al Menor de Arkansas	EHIRE-SP164 4/7/2021
Por la presente yo pido al Registro Central del Maltrato al Menor de Arkansas que divulgue cualquier infamación que sus archivos contengan incluyendo al de abajo firmante como presunto autor de una sospecha de abuso al menor/negligencia. Esta información debe ser dirigida a: Líder Estatal del Desarrollo del joven Recursos Humanos, Servicio de la Extensión Cooperativa de Arkansas, 2301 South University Avenue, Little Rock, AR 72204. Entiendo que el nombre de cualquier informante confidencial u otra información la cual no pertenece al solicitante como presunto autor, no será divulgada. Por favor escanea y envia la forma completada y notarizada a centralregistry@uada.edu o envialo a la direccion arriba.
Por favor Escriba a máquina o en Letra de Imprenta
Apellido	Nombre	Segundo Nombre
Nombre de soltera, Alias, y cualquier otro nombre que usted haya utilizado
Fecha de nacimiento	Raza	Hembra	Varón
Numero de la Seguridad Social	Condado en el cual trabaja /hace de voluntario
Por favor seleccione si es voluntario o un empleado de la UA División de Agricultura.Liste el condado apropiado o ubicacion de trabajo.
Voluntario en 4-H	Condado	O	Empleado UADA	ubicacion del trabajo
Direcciones en los últimos 10 años (incluir código postal)	Desde	Al Presente
1.
2.
3.
4.
5.
Nombres y Edades de los Niños
Apellido	Nombre	Edad
Apellido	Nombre	Edad
Apellido	Nombre	Edad
Apellido	Nombre	Edad
Firma
Condado de	Estado de Arkansas
Reconocido ante mí este mes de	Día de	20
Notario Público
Mi cargo vence
La Universidad de la División de Sistemas de Arkansas de Agricultura ofrece a todos sus programas y servicios de extensión e investigación sin importar la raza, color, sexo, identidad de género, orientación sexual, origen nacional, religión, edad, discapacidad, estado civil o de veterano, información genética, o cualquier otro estado legalmente protegido, y es una Acción Afirmativa /Ofrece Igualdad de Oportunidades